1　潔凈手術(shù)環(huán)境的宗旨

　　醫(yī)用推拉式自動門在美國，手術(shù)環(huán)境危害被定義為感染、斷電、機(jī)電設(shè)備失去功能、火災(zāi)與爆炸等。并強(qiáng)調(diào)手術(shù)環(huán)境的控制不等于始于手術(shù)切口、終于切口的縫合，是一個全過程控制。絕大多數(shù)的外科醫(yī)生和病人都很重視手術(shù)結(jié)果的評定，但幾乎很少有人對手術(shù)環(huán)境的危害有所 了解。其實(shí)手術(shù)環(huán)境需要各種工種；各種設(shè)施的支撐，完全依賴化學(xué)來菌是不行的，同樣完全依賴建筑及其設(shè)施設(shè)計(jì)也是不行的。這需要一個綜合性保障措施，即最大限度地消除或避免各種途徑帶入的病原微生物，降低致病菌濃以及隔離致病菌與手術(shù)切口接觸等，其 中空氣凈化措施是消滅隱患、建立良好環(huán)境控制或質(zhì)量保證的一個重要手段。美國認(rèn)為“凈化空調(diào)系統(tǒng)具有對患者保護(hù)的潛在優(yōu)勢”， 并不強(qiáng)調(diào)空氣凈化對術(shù)后感染率的因果關(guān)系，僅著眼于綜合保障措施。這與先前依賴消毒的無菌控制是兩個完全不同的概念。（見表 1）　　表1;　 兩個完全不同的無菌控制概念的比較眾所周知，醫(yī)院匯集著各種各樣的病人，被看作為病原微生物的聚集中心?？諝庵懈∮蔚闹虏【N類多、濃度高，不但病 項(xiàng)目 現(xiàn)代控制概念 先前控制概念 控制概念 全過程控制的概念，醫(yī)用平開門不單是“患者不感染”的結(jié)果 依賴藥物控制，達(dá)到“患者不感染”的結(jié)果 控制要求 整個手術(shù)過程的控制，切斷所有污染途徑（包括空氣），阻止細(xì)菌接觸手術(shù)創(chuàng)口 依靠藥物消毒環(huán)境，患者服用大量的抗生素 控制思路 “預(yù)防”措施 “補(bǔ)救”措施 效果 “控制全過程”，防止細(xì)菌進(jìn)入人體，藥物僅是一種安全措施，保障患者受損失最小的“結(jié)果” 細(xì)菌已經(jīng)進(jìn)入并損傷人體，再靠大量藥物去控制感染，只體現(xiàn)一個“結(jié)果”，而“控制過程”已經(jīng)失效 人本身而且醫(yī)護(hù)人員都有可能攜帶至病菌，進(jìn)而成為病菌的傳播者。醫(yī)院內(nèi)所有的人員都暴露在這樣的環(huán)境中，隨時隨地受到交叉感染的 威脅。病人在入院時并無某疾病，如受到其他病人、醫(yī)護(hù)人員、探望者攜帶病菌的感染，以及被儀器、設(shè)備、器械、敷料等直接感染，或經(jīng)過院內(nèi)空氣途徑間接感染等稱為院內(nèi)感染，它明顯與住院關(guān)狀況無關(guān)。病人在外科手術(shù)中表皮或粘膜被劃開，失去了抵御病原微 生物的最好的屏障。無論何種途徑帶入的病菌都可長驅(qū)直入到機(jī)體的內(nèi)部，很容易引起感染，在手術(shù)過程中的感染稱為術(shù)后感染。通常認(rèn)為手術(shù)切口的污染來源于內(nèi)外兩個方面：內(nèi)部感染源是通過術(shù)前皮膚清潔不當(dāng)引起病人自身感染；外部感染源途徑則是1）直接接觸未經(jīng)消毒的器具、污染表面，或與病人接觸的院內(nèi)人員產(chǎn)生的液滴的擴(kuò)散；2）空氣中的液滴和灰塵，把微生物粒子傳播到手術(shù)切口?？梢娫卺t(yī)院諸部門中手術(shù)環(huán)境的潛在危害最大，其控制要求也理應(yīng)最高。

　　在美國認(rèn)為醫(yī)院的潔凈技術(shù)也不同于工業(yè)潔凈技術(shù)，這是因?yàn)榭刂频膶ο蟛煌！　∪缭诩呻娐返闹圃旃に囘^程中，醫(yī)用氣密自動門控制粒徑是指能引起致命傷害的“殺傷粒子”(killer particles)的粒徑，一般考慮為特征 線寬的1／3或更小。處于關(guān)鍵部位的一顆微粒就能毀掉整個集成電路?？諝庵腥菰S的塵埃濃度是由成品率來計(jì)算?！　《卺t(yī)院環(huán)境中，不但要求控制塵粒，更主要的是控制細(xì)菌，控制的粒徑相對要大一些。生物微粒要達(dá)到一定的濃度才能構(gòu)成危害，是一種累積性危害微粒（progressive failure particle）。由醫(yī)療質(zhì)量控制要求來確定空氣中容許微粒濃度。其目的是造成一種良好的無菌環(huán)境控制，減少一切可能發(fā)生的交叉感染?！　』谶@種認(rèn)識，美國發(fā)展了完全不同于工業(yè)潔凈室技術(shù)的醫(yī)院凈化空調(diào)技術(shù)。　　2　醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)　　盡管美國航空航天局（NASA）在1967年8月建立了世界上第一個生物潔凈室標(biāo)準(zhǔn)HB　5340.3，但是美國外科學(xué)會手術(shù)環(huán)境委員 會（CORE）并不遵循要求嚴(yán)格的生物潔凈室標(biāo)準(zhǔn)，仍認(rèn)為在醫(yī)院環(huán)境中控制活性微生物粒子是最根本的任務(wù)，并定義醫(yī)院潔凈區(qū)域?yàn)?“送風(fēng)經(jīng)過過濾且針對生物醫(yī)學(xué)活動的特性而設(shè)計(jì)的空間”。早在1968年美國學(xué)者Blower和Wallace 已經(jīng)觀察到空氣中懸浮菌濃度為 700～180個／m3容易引起敗血癥，美國傳染病中心也證實(shí)了這一結(jié)果。當(dāng)室內(nèi)懸浮菌濃度低于180個／m3，感 染危險已經(jīng)很小了，如再下降到閾值（如40個／m3）以下，尚無充分證據(jù)證明對降低術(shù)后感染率有明顯作用或顯著相關(guān)性。 這個閾值就是潔凈手術(shù)室允許濃度。1976年美國外科學(xué)會的手術(shù)室環(huán)境委員會和國家研究總署對醫(yī)院手術(shù)室中懸浮菌允許濃度推薦如 表2所示。　　表2　美國外科學(xué)會的手術(shù)室環(huán)境委員會推薦標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)室級別 懸浮菌允許濃度 應(yīng)用場合 Ⅰ級 35個／m3(1個/ft3) 潔凈手術(shù)（人工器官移植） Ⅱ級 175個／m3(5個/ft3) 準(zhǔn)潔凈手術(shù) Ⅲ級 700個／m3(20個/ft3) 一般手術(shù)

　　潔凈手術(shù)環(huán)境的宗旨?xì)W洲和日本都認(rèn)為這個推薦標(biāo)準(zhǔn)定得太低了，盡管如此，美國醫(yī)院污染控制的成效有目共睹?！　∶绹嘘P(guān)醫(yī)院建筑的設(shè)計(jì)資料主要有文獻(xiàn)[1～4]　　3　送風(fēng)量與氣流流型　　引發(fā)感染一般有三個要素：病原微生物的侵入，發(fā)生感染的局部環(huán)境以及機(jī)體抗感染的免疫系統(tǒng)。入侵微生物要引起感染還需要兩個必要條件，一是存在致病菌，二是具有一定濃度的致病菌。采用空氣潔凈技術(shù)杜絕致病菌經(jīng)過空氣途徑感染確實(shí)是一個必要的控 制條件。早在80年代已經(jīng)證實(shí)醫(yī)院中全部細(xì)菌的99.9％可以被比色效率90％～95%的過濾器（相當(dāng)于我國亞高效過濾器）濾掉。但是空 氣潔凈技術(shù)不是萬能的，不可能單靠空氣凈化來降低術(shù)后感染率，而是需要建立一個潔凈無菌的環(huán)境、提供一個防止感染的保障體系。此外，人即使是病人仍具有一定的免疫能力，仍可在一定程度上依靠自身的免疫能力消滅入侵的病菌，不是說手術(shù)中沉降一個細(xì)菌就 會發(fā)生感染。由此可得出無菌控制的兩個基本點(diǎn)：一是醫(yī)院手術(shù)環(huán)境必須采用空氣潔凈技術(shù)，任何普通空調(diào)器不得直接用于手術(shù)室，二是不需要高潔凈度的控制空間，如單向流潔凈室。往往區(qū)域無菌程度越高，管理越嚴(yán)（如手術(shù)室），醫(yī)護(hù)人員和物品越可能成為病 菌的主要帶入者，病人通過直接接觸感染或醫(yī)生無菌操作不當(dāng)引起感染的可能性越大?！　∶绹J(rèn)為手術(shù)區(qū)域單純依靠凈化風(fēng)量的稀釋是不可取的，應(yīng)該直接控制主要污染源即室內(nèi)醫(yī)護(hù)人員。手術(shù)衣把手術(shù)醫(yī)生罩了起來，等于將污染源隔離。如手術(shù)衣具有不發(fā)塵（或不掉纖維）和透氣不透菌（或能排氣）的性能，則能大大地降低發(fā)塵發(fā)菌，有效地 保護(hù)手術(shù)切口，相應(yīng)地可以減少稀釋的風(fēng)量，這是一項(xiàng)更節(jié)能的措施。美國很重視手術(shù)衣的開發(fā)和推廣使用，在無菌手術(shù)衣（被動防護(hù)）和排氣手術(shù)衣（主動防護(hù)）方面的研究世界領(lǐng)先，醫(yī)生穿帶排氣的手術(shù)衣進(jìn)行手術(shù)的也較多，而其它國家一直沒有普遍使用?！　”M管1966年1月美國在新墨西哥州的巴頓紀(jì)念醫(yī)院建造了世界上最早的單向流潔凈手術(shù)室，但是長期實(shí)踐，大量的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，勢必引起人們的疑問：手術(shù)室究竟需要不需要高級別的單向流潔凈室？室內(nèi)懸浮菌對手術(shù)后感染率的影響到底有多大？據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國用 普通的潔凈手術(shù)室和一次手術(shù)衣時室內(nèi)可以達(dá)到懸浮菌20～40個/m3，表面菌700～1800個(m2h)；如果采用單向流氣流則相應(yīng)室內(nèi)可以達(dá)到懸浮菌2個／m3，表面菌30～60個(m2h)。單向流氣流可以有效的降低室內(nèi)懸浮菌和表面菌濃度。但不能有效降低感染率。美國經(jīng)過大量的調(diào)查統(tǒng)計(jì)，都不能說明單向流手術(shù)室中的手術(shù)感染率一定比亂流潔凈室要 低得多，或者說在統(tǒng)計(jì)數(shù)字上得不出顯著差異（這結(jié)論不同于英國和日本）。許多美國醫(yī)學(xué)專家不提供手術(shù)室采用單向流。為此美國醫(yī)務(wù)界和工程界已經(jīng)過幾次大討論，至今才逐步取得一致的意見，認(rèn)為室內(nèi)懸浮菌只有在下列情況下才對手術(shù)切口有顯著影響：1）空氣處理系統(tǒng)被污染；2）其他正在運(yùn)行中的空氣處理系統(tǒng)出現(xiàn)問題；3）高風(fēng)險的特殊手術(shù)過程，如器官移植。其中第3）點(diǎn)并不是已經(jīng) 有證據(jù)證明低濃度的懸浮菌對降低術(shù)后感染率有顯著作用，而在于這類手術(shù)的風(fēng)險太高，一點(diǎn)感染就有可能造成手術(shù)失敗，乃至死亡，經(jīng)濟(jì)損失無法估量，容不得絲毫差錯。另外，施行這類手術(shù)也值得承擔(dān)單向流手術(shù)室的費(fèi)用?！　∫虼嗽诿绹新毮軝C(jī)構(gòu)，如美國職業(yè)安全和衛(wèi)生管理局、美國疾病控制中心、美國衛(wèi)生部等頒布的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范中，都沒有規(guī)定或推薦使用單向流的設(shè)施?！　∶绹鴮W(xué)者Galson 和Intage經(jīng)過長期研究認(rèn)為一般無菌手術(shù)室只要20h－１換氣就能滿足衛(wèi)生學(xué)要求，術(shù)后感染可以得到控制。這是美國長期以來手術(shù)室通風(fēng)的理論基礎(chǔ)。在美國，目前使用的許多手術(shù)室建于60年代初期，都是遵循1959年美國供暖 制冷空調(diào)工程師學(xué)會設(shè)計(jì)指南（ASHRAE）的規(guī)定，系統(tǒng)均為全新風(fēng)，換氣次數(shù)8～12h－1。另外一些系統(tǒng)建于70年代，室 內(nèi)空氣允許循環(huán)，換氣次數(shù)增大到25h－1。直到最新1999年版的美國供暖制冷空調(diào)工程師學(xué)會手冊應(yīng)用篇中明確規(guī)定全新風(fēng)的手術(shù)室最小換氣次數(shù)為25h－1，新風(fēng)量不小于5h－1。送風(fēng)口要求直接地集中布置在手術(shù)臺的上方，以利于提高送風(fēng) 效率和手術(shù)部位的無菌程度；送風(fēng)口采用全孔板、部分孔板或擴(kuò)散75mm；認(rèn)為是一種有效的氣流形成，能維持一定的流向，是一種利用低換氣次數(shù)達(dá)到的低紊流度的置換氣流。要求高誘導(dǎo)性能送風(fēng)口或帶部分圍擋壁的送風(fēng)口不宜在手術(shù)室內(nèi)采用。室內(nèi)也不能設(shè)置空 氣凈化機(jī)組。　　若潔凈手術(shù)室必須采用單向流氣流方式，也推薦在手術(shù)臺上方集中送風(fēng)，ASHRAE手冊推薦送風(fēng)靜壓箱開口尺寸為3m×3m，送風(fēng)速度為0.45m/s，以達(dá)到維持單向流的足夠動量（歐洲同類裝置的送風(fēng)速度比美國低）。最近也有報道，送風(fēng)速度可以降到0.3m/s甚至 更低?！　?　建筑布局與凈化空間　　美國始終認(rèn)為引發(fā)感染的途徑多種多樣，主要是接觸途徑，并非空氣途徑。不贊同復(fù)雜的建筑布局。合理的設(shè)計(jì)確實(shí)能保證手術(shù)室功能，發(fā)揮其作用；合理安排人流和物流，使流線短捷、潔污流線分開。但建筑設(shè)計(jì)也要重視本國醫(yī)務(wù)習(xí)慣、人員走動路線，方 便醫(yī)護(hù)人員的活動。這樣才能提高效率，有效防止交叉感染。人流和物流不能搞得過于繁瑣、復(fù)雜。否則醫(yī)護(hù)人員會棄之不用，如自由走動，更易造成污染?！　∶绹鴿崈羰中g(shù)部的設(shè)計(jì)概念出于這一點(diǎn)，在建筑布局上只強(qiáng)調(diào)以下三條流線：1）將與手術(shù)切口直接接觸的無菌物品（如滅菌后敷料和器械）優(yōu)先考慮，是最潔凈的，其它人流與物流都不秘干擾無菌物品流線。2）污物最容易引起感染，術(shù)后污物就地處理（污染不擴(kuò)散），以最短的路線運(yùn)出（盡可能縮小污染范圍），不得干擾其它流線。3）醫(yī)護(hù)人員洗手消毒后直接進(jìn)入手術(shù)室，其它流經(jīng)不得干擾。　　美國早期手術(shù)部也采用過單走廊系統(tǒng)，這起源于英國。手術(shù)部中間是一條清潔走廊，兩側(cè)布置手術(shù)室和輔助用房。無菌物品、醫(yī)護(hù)人員和病人都在這走廊通過。同樣手術(shù)后的污物裝入容器或封閉小車（國內(nèi)常采用打包）后也部分經(jīng)物流在同一個通道，在空間中 難以劃分潔污流線，只能依靠時間差來區(qū)分。凈化空調(diào)也難于分區(qū)。它的唯一的優(yōu)點(diǎn)是能有效利用面積，人流和物流的路線最短，符合人們習(xí)慣。由于無法防止無菌物品不受干擾，近期新設(shè)計(jì)的醫(yī)院建筑已不再采用?！　?0年代以來美國創(chuàng)立和發(fā)展了醫(yī)院潔凈手術(shù)部“中心島”思想。這個稱之為“中心島”的重點(diǎn)保護(hù)區(qū)，最典型的是一個無菌物 品供應(yīng)走道，由專門護(hù)士將無菌物品分配、存放在各通墻式的儲存柜中。儲存柜一側(cè)通手術(shù)室，另一側(cè)通凈電梯供給，是最潔凈的流線，這樣杜絕了無菌物品（器械和敷料）受任何干擾或污染的可能性?！爸行膷u”被所有的區(qū)域與準(zhǔn)潔凈區(qū)域分開。術(shù)前、術(shù)后的醫(yī)護(hù)人員和病人，以及術(shù)后的污物流線都置于環(huán)廊。環(huán)廊外就是準(zhǔn)潔凈區(qū)。“中心島”概念的提出基于美國的豐富資源，昂貴的人力。它的清晰物流，有利于使用一次物品，并將可重復(fù)使用的物品再處理減少到最低程度。它將術(shù)后所有的物品作為污物打包運(yùn)出，不再 分類。極大地降低對員工的技能要求和人力費(fèi)用。但是手術(shù)部規(guī)模大、占用面積較多，中心無菌走道面積的利用又不經(jīng)濟(jì)。這種設(shè)計(jì)思想明顯帶有美國特色。目前美國大多數(shù)新建的醫(yī)院都采用這種設(shè)計(jì)，有的只不過作了一些變通，將醫(yī)護(hù)人員流線加入了中心島。但 有的認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)該與病人走同一條流線，從醫(yī)護(hù)角度上講更顯得合理些?！　∈中g(shù)室的凈化空調(diào)系統(tǒng)完全與這種建筑布局相適應(yīng)。在環(huán)廊內(nèi)外建立兩個獨(dú)立的凈化空調(diào)區(qū)域，再根據(jù)不同要求劃分空調(diào)子系統(tǒng)，基本上都是采用全空氣系統(tǒng)。美國認(rèn)為合理壓力梯度和氣閘隔離室是阻止懸浮菌傳播的最基本的傳染控制方法。要求擔(dān)負(fù)這樣大 面積潔凈手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)既能保證整體控制，又可使各潔凈手術(shù)室靈活使用。通常手術(shù)部運(yùn)行時間一天不超過8～10h，但有的 手術(shù)可能不到1h。為了節(jié)約運(yùn)行能耗，凈化空調(diào)系統(tǒng)可允許減少送風(fēng)量，如有條件也可使各潔凈手術(shù)室自行關(guān)閉，但是整個手術(shù)部正壓梯度分布不能改變，以防止室外污染在系統(tǒng)送風(fēng)量變化時，侵入潔凈室內(nèi)?！　?99年版的美國供暖制冷空調(diào)工程師學(xué)會手冊應(yīng)用篇中規(guī)定，潔凈手術(shù)室的凈化空調(diào)系統(tǒng)必須采用三級過濾，要求末端空所過濾器的DOP效率不低于99.7％。一般手術(shù)室的凈化空調(diào)系統(tǒng)允許采用兩級過濾，但末端空氣過濾器的DOP效率不低于90％。1991年版手冊應(yīng)用篇只要求比色效率不低于9％，可見如今出于保障體系的思路（而不是濾菌效果），對空氣過濾器效率的要求提高了?！　“凑?999年版手冊的應(yīng)用篇要求，凈化空調(diào)系統(tǒng)能夠保證手術(shù)室內(nèi)的溫度可在17～240C范圍內(nèi)調(diào)節(jié)，濕度保持在 45％～55％之間。而1991年版手冊的應(yīng)用篇要求手術(shù)室內(nèi)的溫度控制在20～240C　ailfmw，濕度保持在50％～60％之間。 可見現(xiàn)在對室內(nèi)溫度調(diào)節(jié)范圍擴(kuò)大了，濕度控制的要求提高了。大量事實(shí)表明，盡管凈化空調(diào)可以有效地過濾掉送風(fēng)中的細(xì)菌，但仍須強(qiáng)調(diào)整個潔凈手術(shù)部內(nèi)的濕度控制，因?yàn)槭覂?nèi)的發(fā)菌或原存的細(xì)菌，只要有適當(dāng)?shù)乃?，就有了營養(yǎng)源，隨時隨地可以繁殖，最后 會造成整個控制失敗?！　?　結(jié)語　　綜上所述，美國手術(shù)部的設(shè)計(jì)思路是強(qiáng)調(diào)細(xì)菌控制的綜合措施，以最大限度地減少感染風(fēng)險，只是認(rèn)為“凈化空調(diào)系統(tǒng)具有對 患者保護(hù)的潛在優(yōu)勢”，而不是片面強(qiáng)調(diào)凈化級別。凈化只是一種手段，無菌程度者它控制的目的和結(jié)果的體現(xiàn)。因此美國很重視無菌手術(shù)衣等的開發(fā)和推廣應(yīng)用，認(rèn)為這是一項(xiàng)更節(jié)能的措施?！　”M管科技領(lǐng)先的美國享有很高的聲譽(yù)，但美國標(biāo)準(zhǔn)和豐富實(shí)踐來源于它的特定國情。手術(shù)室“中心島”的設(shè)計(jì)思想就是一個典型，它出于美國國情對可重復(fù)使用的物品與一次物品進(jìn)行比較：除了一次性物品的購買成本、儲存成本和拋棄處理成本外，可重復(fù)使用的物品還需加上再處理人力成本、再儲存成本和管理成本等，因此采用一次性物品對美國來說是節(jié)約的，合理的。但這對我國來說 可能是不合理的?！　∶绹鴱?qiáng)調(diào)以經(jīng)濟(jì)有效的方法實(shí)施手術(shù)室潔凈送風(fēng)系統(tǒng)，亂流潔凈手術(shù)室的送風(fēng)量以20h－1為基準(zhǔn)。單向流設(shè)施不 能證明其能有效地降低術(shù)后感染率，只適用于器官移植等風(fēng)險的手術(shù)，不宜推廣。認(rèn)為美國的醫(yī)療衛(wèi)生的經(jīng)濟(jì)狀況不允許采有這類不經(jīng)濟(jì)的設(shè)施。筆者認(rèn)為像美國這樣富有的國家對單向流送風(fēng)裝置尚持慎重態(tài)度，建筑我國這樣發(fā)展中國家更應(yīng)該如此。盡管如此，美 國眾多的建筑設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)、先進(jìn)的裝備和設(shè)施以及豐富的實(shí)踐值得我國醫(yī)院潔凈手術(shù)室建設(shè)和改造借鑒。醫(yī)用凈化門

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